Grafika: Freepik.com
Znaczenie dokumentacji medycznej pacjenta
Dokumentacja medyczna odgrywa kluczową rolę w procesach sądowych, zwłaszcza w sprawach dotyczących błędów medycznych, odszkodowań za uszczerbek na zdrowiu oraz spraw karnych, gdzie stan zdrowia osoby może mieć istotne znaczenie. Jest to zbiór informacji o stanie zdrowia pacjenta, historii leczenia, przeprowadzonych procedurach medycznych oraz zaleceniach lekarskich.
Dokumentacja medyczna w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
Zgodnie z art. 74 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja medyczna zawiera dane osobowe pacjenta, informacje o jego stanie zdrowia, historii choroby, przeprowadzonych badaniach, zastosowanych metodach leczenia, ich wynikach oraz zaleceniach po wypisie ze szpitala. Dokumentacja ta musi być prowadzona starannie i zgodnie z obowiązującymi przepisami, co ma kluczowe znaczenie dla jej wiarygodności jako dowodu w postępowaniu sądowym.
Dokumentacja medyczna jako źródło informacji w sprawie sądowej
W kontekście postępowań sądowych dokumentacja medyczna pełni kilka istotnych funkcji. Po pierwsze, stanowi ona dowód w sprawach o błędy medyczne. Sąd oceniając, czy doszło do błędu medycznego, opiera się na analizie dokumentacji, aby ustalić, czy lekarz postąpił zgodnie ze sztuką medyczną. Na przykład, w sprawie o niewłaściwe leczenie, dokumentacja może zawierać informacje o przeprowadzonych badaniach, diagnozie, zastosowanym leczeniu oraz jego skutkach, co pozwala na ocenę, czy działania lekarza były właściwe.
Po drugie, dokumentacja jest niezbędna w sprawach o odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu. Tutaj kluczowe znaczenie ma udowodnienie związku przyczynowego między zdarzeniem (np. wypadkiem) a stanem zdrowia poszkodowanego. Dokumentacja medyczna, zawierająca szczegółowe informacje o urazach, leczeniu i prognostykach, pozwala na ocenę stopnia uszczerbku i jest podstawą do wyliczenia odpowiedniej wysokości odszkodowania.
W sprawach karnych dokumentacja medyczna może służyć jako dowód w sprawach dotyczących np. przemocy domowej, uszkodzenia ciała czy zabójstwa. Informacje o urazach, ich charakterze i czasie powstania mogą być kluczowe dla ustalenia okoliczności zdarzenia oraz identyfikacji sprawcy.
Ważne jest, aby dokumentacja medyczna była prowadzona zgodnie z zasadami określonymi w art. 26 ustawy o działalności leczniczej, który mówi o obowiązku prowadzenia dokumentacji w sposób uporządkowany, czytelny i kompletny. Należy pamiętać, że niewłaściwie prowadzona dokumentacja może zostać zakwestionowana jako dowód w postępowaniu sądowym, co może mieć kluczowe znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy.
Podsumowując, dokumentacja medyczna ma fundamentalne znaczenie w procesach sądowych. Jest nie tylko źródłem informacji o stanie zdrowia i leczeniu pacjenta, ale także dowodem, który może decydować o wyniku sprawy. Jej prawidłowe prowadzenie, zgodne z obowiązującymi przepisami prawnymi, jest niezbędne dla zapewnienia sprawiedliwości i prawidłowego funkcjonowania systemu prawnego.
Konsekwencje braku dokumentacji medycznej
Sprawa I C 600/15 dotyczyła powódki A. O., która poddała się zabiegowi medycyny estetycznej w klinice prowadzonej przez pozwaną H. K. Zabieg polegał na powiększeniu ust przy użyciu kwasu hialuronowego. Po zabiegu u powódki wystąpiły powikłania, w tym opuchlizna, grudki i asymetria ust, co spowodowało dyskomfort psychiczny i fizyczny. Powódka podkreśliła, że ze względu na brak dokumentacji medycznej nie mogła poddać się zabiegowi korygującemu. Sąd zasądził od pozwanej na rzecz powódki zadośćuczynienie i zwrot kosztów leczenia1.
